Kompetenzzentrum für Sporttraumatologie
Arthroskopie Gelenkflächenrekonstruktionen & Achsenkorrekturen

Die österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie stellte anlässlich einer Statistikanalyse fest, dass jeder dritte Österreicher Schmerzen oder zumindest Bewegungsprobleme in den Kniegelenken hat. Mehr als 150.000 Sportunfälle jährlich in Österreich verursachen vor allem Gelenkverletzungen im Bereich der unteren Extremität, die Tendenz der Verletzungen an der oberen Extremität ist steigend. Weiterhin bleibt das Kniegelenk mit therapiebedürftigen Verletzungen und Spätschäden Spitzenreiter der Statistik.
Verletzungen der Menisken und Bänder stehen an erster Stelle bei Knieverletzungen. Bei den typischen heimischen Sportarten sowie allen Wintersportarten gibt es in der Zeit der Sportartausübung endemisch mehr Verletzungen. Fußball, moderne Sportarten wie American Football und Trendsportarten mit erhöhten Risikofaktoren füllen die Verletzungsstatistik in der schneelosen Zeit des Jahres. Körperliche Fitness und gezieltes Aufbautraining können dem vorbeugen. Eine Prävention von Verletzungen ist möglich, wenn sich jeder Sporttreibende den Belastungen auf seinem adäquaten Leistungslevel aussetzt.
Leider spielen bei der Entstehung von vielen Verletzungen starke emotionale Energien und Defizite in der Kondition eine große Rolle. Mountainbiking und Fußball etwa weisen, bezogen auf die Zahl der Aktiven, ein weit höheres Verletzungsrisiko als die Wintersportarten auf. Bei den Verletzungen mit Folgeschäden liegt allerdings der Skisport im vorderen Feld, weil der Anteil der Knieverletzungen sehr hoch ist.
Gerade bei diesen Verletzungen ist die rechtzeitige Diagnose und Therapie sehr wichtig, damit Spätfolgen minimiert werden. Das tückische an Knieverletzungen ist, dass die subjektiven Beschwerden oft nicht mit dem Schweregrad der Verletzung übereinstimmen.

Leichte Knieverletzungen können beachtliche Schmerzen verursachen, während folgenschwere komplexe Bänderrisse manchmal beinahe schmerzlos sind. Viele Betroffene suchen daher erst nach Wochen leichter Beschwerden ihren Arzt auf.
In den letzten Jahren haben Diagnostik und Behandlung von Sportverletzungen erheblich an Umfang und Bedeutung zugenommen. An den unfallchirurgischen Kliniken und Abteilungen werden immer mehr Prozentanteile des Gesamtkrankenguts als Sportverletzungen ausgewiesen. Von den operativ zu versorgenden Verletzungen z.B. des Kniegelenks sind mehr als 80% im Rahmen der Sportausübung zugezogen worden.
Zum Teil sind es durchaus positive Anlässe, die letztlich für häufige Knieprobleme sorgen. Zum einem werden die Menschen aktiv immer älter und zum anderen trägt auch der Fitnessboom dazu bei, dass Gelenke immer mehr beansprucht werden. Es vergeht also kein Tag ohne Konfrontation mit sportärztlichen Problemen und zwar
mit frischen und chronischen Traumen des Bewegungsapparates. Aber nicht nur der bereits Verletzte sondern auch der sportlich interessierte Laie, insbesondere der Sportler selbst, sucht Informationen über Vorbeugung, Behandlung und Nachbehandlung von Sportverletzungen und Sportschäden. Trotz der erhöhten Gefahr sich durch seinen Lieblingssport ein Gelenkproblem einzuhandeln ist der Merkspruch für die Volksgesundheit wichtig:
„Jeder Sport ist besser als kein Sport!“

Die Anwendung von kühlenden Kompressionsverbänden, lokal auftragbaren, kühlenden Sportgels oder ein kalter Topfenumschlag können die Beschwerden mindern. Auf jeden Fall sollte man das Ausmaß einer Verletzung nicht unterschätzen. Hat der Verletzte während des Sportunfalls eine hörbare oder spürbare Sensation im Verletzungsgebiet bemerkt, sollte die exakte Untersuchung durch den Spezialisten erfolgen. Eine medikamentöse Behandlung kann eine raschere Heilung ermöglichen.

Noch vor zwanzig Jahren hieß es, dass jede Bänderverletzung unverzüglich chirurgisch behandelt werden muss. Bei Knieverletzungen im Bänder- und Meniskusbereich können aber ohne Folgeschäden auch Tage abgewartet werden, bevor man operiert. Wesentlich ist die rasche Erstversorgung und Diagnose. Bei den meisten Knie- und Schulterverletzungen ist es nicht notwendig, sich sofort operieren zu lassen. Man kann nach erfolgter Erstversorgung in den Wohnort zurückkehren und sich von seinem Vertrauensarzt und Spezialisten behandeln lassen. Eine meist langdauernde kontinuierliche physikalische Therapie ist am Wohn- und Arbeitsort leichter zu organisieren und zu managen.

Nicht in jedem Fall. Rund ein Drittel der Patienten braucht kein funktionierendes Kreuzband, um normal weiter zu leben. Die Funktion des Bandes kann durch gezieltes Muskeltraining kompensiert werden. Aber auch Patienten, die nicht operiert werden, müssen gleich zur Physiotherapie. Wenn das Knie nicht stabil bleibt oder der Patient sich nicht sicher fühlt, kann man später operieren. Patienten, die bereits vor der Operation mit den Übungen zur Rehabilitation begonnen haben, können schneller wieder in die alltäglichen Belastungen eingegliedert werden. Bei Patienten, die sportlich aktiv sind und ihr Knie noch voll belasten wollen, ist eine Operation aber unbedingt empfehlenswert.

Jeder aktiv Sport Treibende will so rasch als möglich geheilt werden. Sportverletzungen behandeln heißt daher, optimale Wiederherstellung in kürzester Zeit zu erreichen.

Ich möchte an dieser Stelle nur beispielhaft für alle anderen Sportverletzungen, die Symptomatik, Diagnostik und Therapie von Kniebandverletzungen präsentieren.

Anatomie und Biomechanik des Kniegelenks
Für die Stabilität des Kniegelenkes ist die synchrone Funktion aller Strukturen des Gelenkes, wie Bänder, knöcherne Strukturen, Menisken, Knorpel und Muskeln, gekoppelt mit normaler Gelenkgeometrie notwendig. Veränderungen in einem oder mehreren dieser Systeme können die Instabilität vergrößern. Durch intensive Ausübung von Freizeitsportarten, die zu einer Lebenswertsteigerung führen sollten, treten immer mehr Verletzungen der Kniegelenke auf. Wir empfehlen die frühzeitige operative Behandlung von Bandverletzungen mit Instabilitätssyndromen.
Die Behandlung des instabilen Kniegelenkes ist eine Herausforderung für jeden Chirurgen. Die Wichtigkeit von Kniebinnenstrukturen, wie z. B. der Menisken, für die Stabilität wird immer mehr bewusst. Der Schlüssel zum Verständnis von Knieinstabilitäten ist das Verstehen der komplexen Bewegungen des Kniegelenkes.
Viele anatomische und biomechanische Untersuchungen zeigen die enge Zusammenarbeit der Funktionen der Kreuz-, Seiten- und Kapselbänder und Menisken. Die statischen und dynamischen Elemente des Kniegelenkes gewährleisten eine ungestörte Kniegelenkfunktion. Bei einer synchronisierten Kniebewegung wird eine normale Verteilung von Spannung an der Kapsel und in den Bändern erzeugt, die auch bei wiederholten Normbelastungen zu keiner Traumatisierung der Kapsel-Bandstrukturen führt.
Eine Verletzung kann die Biomechanik so zerstören, dass die normalen tangentialen Kräfte, die an den Gelenkflächen wirken, so verändert werden, dass die Gelenkfläche entweder unter Kompression oder Distraktion kommt; dadurch kommt es zu irreparablen Gelenkflächenzerstörungen.

Verletzungsmechanismus von Kniebandverletzungen
Die im Sport direkt und indirekt einwirkenden Kräfte auf das Kniegelenk werden je nach Achsenbelastung unterschieden: das Valgustrauma bei gebeugtem Kniegelenk erzeugt die häufigsten Verletzungen an der Medialseite des Kniegelenkes - der typische Schisturz oder Pressball beim Fußballspiel. Laterale Strukturen werden durch Varusstress bei Überlastung zerstört. Rotationskräfte spielen eine besondere Bedeutung bei Meniskusverletzungen.
Das vordere Kreuzband kann bei allen möglichen traumatischen Einwirkungen verletzt werden: häufig bei Hyperextension und Innenrotation, aber auch bei Hyperflexion unter gleichzeitiger forcierter Quadricepsanspannung (Spoilereffekt); ebenso bei abrupten Abstoppbewegungen oder Richtungsänderungen bei allen Ballsportarten, wo durch vermehrte Friktion der Sportschuhsohlenfläche mit dem Untergrund der Fuß arretiert wird und der Oberkörper bereits in eine andere Richtung gedreht wird. Das hintere Kreuzband wird durch das typische Anpralltrauma am Tibiakopf bzw. bei Hyperextension verletzt. Im Rahmen jeder Bandverletzung kommt es häufig durch Kompressions- und Scherkräfte zu zusätzlichen Knorpelschäden.

Diagnostik von Kniebandverletzungen
Die sorgfältige und exakte klinische Diagnose ist der Schlüssel zum Erfolg in der Behandlung von Instabilitäten. Ein standardisierter Untersuchungsvorgang ist notwendig um die Anamnese, Symptome und die physikalische Untersuchung des Kniegelenkes richtig zu beurteilen. Die Knieuntersuchung soll mit der Befragung des Verletzungsmechanismus beginnen, um von diesen auf das Kniegelenk eingewirkten Kräften auf den Verletzungstyp zu schließen. Die Erguss Entwicklung innerhalb der ersten 6 Stunden weist meistens auf einen Hämarthros hin. Die Frage nach früheren Knieverletzungen ist notwendig, um eine chronische Instabilität aufzudecken. In der Anamnese erhebbare Phänomene, das Gelenk schnappt, sperrt oder springt heraus, geht weg - kann von einer Meniskusläsion oder von einer Instabilität herrühren.
Bei der Kniebandfestigkeit müssen alle Funktionen geprüft werden. Das Ergebnis muss immer mit dem unverletzten Kniegelenk verglichen werden. Der klassische Schubladentest für die Überprüfung der Kreuzbandfunktion wurde durch den extensionsnahen Lachmann-Test abgelöst, der eine exakte Aussage auch über den Spannungszustand des vorderen Kreuzbandes zulässt.
Eine Routineröntgenuntersuchung ist zum Ausschluss von Knochenverletzungen absolut notwendig. Kleine knöcherne Abrisse können Hinweise auf das Vorliegen schwererer Instabilitäten geben. Die Röntgendarstellung des Kniegelenkes im Stehen, d.h. mit Belastung der Gelenkflächen, soll vor allem bei chronischen Instabilitäten und nach meniscektomierten Kniegelenken durchgeführt werden, um eventuell eine Korrekturosteotomie im Rahmen der Restabilisierungsoperation zu planen und durchzuführen. Osteophyten und freie Gelenkkörper können ebenso auf eine chronische Instabilität hinweisen.
Mittels Kernspintomographie lassen sich exakt alle Weichteilverletzungen des Skelettsystems darstellen. Für die Diagnose einer Bandverletzung ist die Kernspintomographie meist nicht notwendig, da die Diagnose meistens schon klinisch erkannt werden kann. Sie hilft jedoch, zum Erkennen der Rupturform und zusätzlicher Läsionen (Knorpelschäden, Meniskusschäden, Marködembildung) und kann dadurch notwendig sein, um eine individuelle Behandlung festzulegen. Sie ist bereits in der Diagnostik von Gelenkverletzungen ein „State of the Art".
Die Ultraschalluntersuchung ist ebenso eine nicht invasive bildgebende Untersuchung, die bei Kniegelenkverletzungen vor allem für Veränderungen im extraartikulären Bereich ihren Stellenwert hat. Der Nachweis von Flüssigkeitsvermehrung in den Verschiebeschichten, Schleimbeuteln (Bursen), Ganglienbildung, Sehnenveränderungen der Kniemotoren und die Beurteilung der Strömungsdynamik der Kniegelenk Gefäße ist möglich und dokumentierbar. Für die Diagnostik intraartikulärer Veränderungen werden erst in Zukunft für die klinische Anwendung Geräte entwickelt, die dann ähnliche Bildgebung wie Magnetfeldtomografen (MRT) ermöglichen.
Für die Diagnostik und in der Behandlung von Sportverletzungen ist die Arthroskopie die Revolution in der Gelenkchirurgie. In den letzten 20 Jahren wurden
die bereits weiterentwickelten Optiken für die diagnostischen und chirurgischen Anforderungen aufgrund der High-tech Entwicklung von Videokameras zu einem nicht mehr wegdenkbaren Instrument in der Gelenkchirurgie - die Operation am Videomonitor. Die verkleinerten optischen Instrumente, die bessere Ausleuchtung der Gelenkräume, die speziell konstruierten Diagnose- und Behandlungsinstrumente von der technischen Seite und die bereits weitverbreitete Ausbildung vieler Gelenkchirurgen von der ärztlichen Seite haben die arthroskopische Therapie von Sportverletzungen, die ein Gelenk betreffen, zu einer Standardmethode gemacht.
Die Primärtherapie von Kniehandverletzungen ist nach diagnostischer Abklärung der klinischen Instabilität mittels MRI und der Entscheidung der weiteren Vorgangsweise einerseits die frühfunktionelle Knierehabilitation, um die posttraumatische Schwellung und Entzündungsreaktion und die Muskelfunktionsstörung zu behandeln. Eine Indikation zur Bandrekonstruktion wird erst bei einer neuerlichen Evaluierung der Gelenkfunktion nach Abklingen der Heilungsreaktionen nach dem Knietrauma erwogen.
Andererseits muss die frühprimäre Bandrekonstruktion durchgeführt werden, wenn Symptome wie Meniskuseinklemmung, komplexe Bandinstabilitäten oder akut behandlungswürdige Zusatzverletzungen vorliegen, die durch konservative Behandlungsmaßnahmen nicht therapierbar sind. Hier ist genau darauf zu achten, dass durch ausreichend entzündungshemmende Therapie und physikalische Maßnahmen die überschießenden Narbenbildungen im Sinne der Arthrofibrose verhindert werden.
Trotz minimal invasiver Operationstechniken kann es aber auch zu schwerwiegenden Komplikationen nach arthroskopischen Bandrekonstruktionen kommen.
Die Mehrzahl der chirurgischen Arthroskopien nach Sportverletzungen sind Meniskusrekonstruktionen (Annähen eines frisch abgerissenen Meniskus), Teil- oder Totalentfernungen nach Zerstörung der Meniskussubstanz, Eingriffe an den Gelenkflächen (Knorpelglättung oder -klebung), Entfernung von freien Gelenkmäusen, die die Gelenkmechanik stören, Bandrekonstruktionen mit Sehnentransplantaten und vieles mehr ist bereits mit dieser technischen Errungenschaft besser möglich als mit offenen Techniken der Gelenkchirurgie. Wegen der klinischen Ergebnisse von Kreuzbandrekonstruktionen werden in den meisten Fällen nur mehr Sehnentransplantate aus dem Streckapparat des Kniegelenks (zentrales Drittel der Kniescheibensehne oder Quadricepssehne) oder Sehnen aus der Kniebeugergruppe (Semitendinosus und Gracilis) als stabil verankerbare Ersatzplastik für die Rekonstruktion der Kreuzbänder verwendet.
Die weiteren Vorteile dieser Operationstechniken sind der verkürzte Krankenhausaufenthalt - manche Eingriffe können sogar ambulant durchgeführt werden. Der arthroskopische Eingriff ermöglicht dem Sportverletzten eine schnellere Genesung und nicht nur wie bei Spitzensportlern die raschere Rückkehr zu ihrer beruflichen Tätigkeit oder sportlichen Ausübung.
Trotz der viel geringeren Anzahl von Komplikationen nach arthroskopischen Rekonstruktionen als nach großen Gelenkeröffnungen, sollte in der postoperativen Phase ein gut organisiertes physikalisches Rehabilitationsprogramm mit eingeplant und durchgeführt werden.

Physikalische Therapie von Knieverletzungen und postoperative Nachbehandlung
Wie schon oben angesprochen sollte als erstes bei der frischen Kniebandverletzung die posttraumatische Inflammationsreaktion des Gelenkes physikalisch behandelt werden.
Das Ziel dieser Therapie ist die beschleunigte Abschwellung und Mobilisation des Gelenkes bis zur schmerzfreien Belastbarkeit. Je nach Ausprägung der Entzündungsreaktion kann dies 4 bis 8 Wochen dauern. Bei der neuerlichen Kniestabilitätsevaluation wird die weitere Therapie festgelegt.
Wird wegen der verbliebenen Instabilität die Indikation zur arthroskopischen Bandrekonstruktion gestellt, hat der vorbehandelte Patient bereits den Vorteil der erlernten Übungen, die eine schnellere Rehabilitation nach einer chirurgischen Intervention ermöglichen.
Ein ganz wesentlicher Beitrag zum ausgezeichneten Ausheilungsergebnis nach Kniebandinstabilitäten wird durch ein  früh funktionelles postoperatives physikalisches Nachbehandlungsprogramm geleistet, welches bis zur Sportrehabilitation den Verletzten betreuen sollte.
Vor allem bei Kreuzbandverletzungen hat sich die Nachbehandlung mittels spezieller Rekonstruktionstechniken verkürzt. Eine Gelenkeilmobilisation ist bei der stabil verankerten arthroskopischen autologen Bandrekonstruktion nicht mehr notwendig. Jedoch sollte jeder Sportverletzte darauf hingewiesen werden, dass eine Sportaufnahme erst bei ungestörter Funktion des Gelenks und der Muskulatur erlaubt ist. Die Rückkehr der Schutzreflexe ist für die Protektion des Gelenks notwendig.
Die beste Behandlung ist die Prävention von Sportverletzungen durch Information, Training für die spezielle Sportart, Einschätzen der Kraftreserven, d.h. keine Ermüdung während der Sportausübung, um allen verletzungspotentiellen Kräften entgegenzuwirken.

Conclusio
Von einem guten Management von Sportverletzungen wird die ehest-baldige exakte Diagnose der Verletzungsschwere gefordert. Die Entscheidung für konservatives oder operatives Vorgehen bei einer Sportverletzung soll rasch erfolgen. Die Operation soll eine anatomische Rekonstruktion der verletzten Strukturen gewährleisten. Die Rekonstruktionen mit einer autologen stabil verankerter Sehnenplastik soll eine frühfunktionelle postoperative Nachbehandlung erlauben. Die Behandlung einer Sportverletzung ist mit der Operation alleine nicht erledigt. Die viel mehr Zeit aufwendige Vor- und Nachbehandlung ist am Erfolg des rehabilitierten Sportverletzten wesentlich beteiligt.

Literatur beim Verfasser
Univ. Prof. Dr. Rudolf Schabus,
FA für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie
Wiener Privatklinik
1090 Wien, Pelikangasse 15